Внутреннее расследование происшествий – это процедура, которая позволяет выяснить обстоятельства, причины (в том числе системные), определить дальнейшие корректирующие действия по недопущению подобных происшествий в будущем. Его следует проводить собственными силами, привлекая необходимые службы компании (кадры, юристы, инженерные службы и пр.). Это дополнительная мера, которая не отменяет действий работодателя, установленные законодательством РФ.
1. Формирование информационного листка «Молния», направление данного листка во все структурные подразделения
компании. Это помогает оперативно информировать подразделения о произошедшем событии, проверить на местах- нет ли
аналогичных угрожающих факторов.
2. Сбор документов, относящихся к происшествию. Исчерпывающего перечня документов нет, это зависит от типа
происшествия, места, где это произошло и многих других факторов.
3. Опрос пострадавшего, очевидцев, должностных лиц. При опросе я рекомендую использовать открытые вопросы, это
поможет больше узнать о происшествии.
4. Документирование обстоятельств происшествия.
5. Построение временной шкалы и определение критических факторов. После установления всех фактов происшествия, я
рекомендую построить временную шкалу происшествия. После распределения по временной шкале всех установленных событий,
связанных с происшествием, методом исключения определяются факторы, которые непосредственно могли повлиять на
возникновение происшествия и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие и существенно уменьшить тяжесть
последствий. Указанные события являются КРИТИЧЕСКИМИ факторами происшествия.
6. Определение непосредственных и системных причин происшествия. Определение причин происшествия является наиболее
важной составляющей внутреннего расследования. Для каждого критического фактора должна быть определена одна или
несколько непосредственных причин. В отношении каждой непосредственной причины с использованием метода «5 Почему?»
определяются системные причины.
7. Разработка корректирующих мероприятий.Корректирующие мероприятия должны быть разработаны для каждой системной
причины.
8. Формирование акта внутреннего расследования, плана корректирующих действий. Акт внутреннего расследования должен
содержать всю информацию из вышеизложенных этапов расследования происшествия.
9. Формирование Уроков, извлеченных из происшествий. По окончанию расследования происшествия, я формирую
информационный листок «Уроки, извлеченные из происшествия» и направляю его во все структурные подразделения Компании
10. Направление плана корректирующих мероприятий ответственным лицам. По окончанию расследования, я направляю ПКМ
ответственным лицам и контролирую их исполнение.Ключевой целью внутреннего расследования происшествий, является
определить истинные причины и проработать мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем!